La respetada revista médica británica The Lancet analiza la reciente decisión de la FDA de retrasar su fecha límite para evaluar la solicitud de Gilead para el uso de su tratamiento contra el SIDA Truvada como una forma de profilaxis previa a la exposición (PrEP).
Lo que está cada vez más claro es que la aprobación de la FDA, cuando llegue, estará lejos del final de la historia.
Las perspectivas inmediatas de la profilaxis previa a la exposición (PrEP) antirretroviral sufrieron un revés inesperado esta semana, solo unos días antes de que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. —FTC, comercializado como Truvada por Gilead Sciences, Foster City, CA, EE. UU.) para reducir el riesgo de infección por VIH adquirida sexualmente en personas seronegativas de alto riesgo. Cuando la revista iba a imprimirse, la FDA retrasó la fecha límite para tomar una decisión del 15 de junio hasta mediados de septiembre, para tener más tiempo para evaluar el plan revisado de gestión de riesgos de Gilead para la combinación de medicamentos, el primero en ser evaluado por la FDA para su uso como PrEP.
La medida inusual de la FDA sigue a una reunión a principios de mayo durante la cual la PrEP dio un gran paso para convertirse en una realidad clínica, cuando el Comité Asesor de Medicamentos Antivirales de la FDA votó para recomendar que la agencia aprobara el uso de TDF-FTC para la prevención del VIH. Los medicamentos antirretrovirales ya se utilizan como parte de un cóctel para tratar los casos diagnosticados de VIH.
El panel de la FDA se le encomendó pronunciarse sobre la idoneidad de TDF—FTC como PrEP en tres poblaciones, con votos de 19 a 19 a favor de aprobar la combinación de medicamentos como PrEP para hombres VIH seronegativos que tienen sexo con hombres (HSH); 12 a dos con una abstención a favor de las parejas no infectadas por el VIH de las personas infectadas por el VIH (parejas serodiscordantes); y un voto mucho más cercano de XNUMX a favor versus ocho en contra con dos abstenciones para “otras personas en riesgo de contraer el VIH a través de la actividad sexual”.
El estrecho margen a favor de la aprobación en la población mal definida de "otras personas en riesgo" podría haber influido en la decisión de la FDA de retrasar la aprobación, pero es más probable que varias preocupaciones sobre la seguridad se expresaron durante la reunión del comité asesor. dirigió a la agencia hacia un enfoque más cauteloso.
Que TDF—FTC para la PrEP es eficaz cuando se toma correctamente ahora es ampliamente aceptado: el ensayo IPrEx en hombres y mujeres transgénero que tienen sexo con hombres, por ejemplo, mostró que TDF—FTC condujo a una reducción del 44 % en la transmisión del VIH en el tratamiento. grupo en comparación con el grupo de placebo, pero esto aumentó a una reducción del 70 % en las infecciones por VIH cuando los participantes mantuvieron su régimen de tratamiento de PrEP en el 90 % o más de los días de estudio. De manera similar, el ensayo de Partners PrEP en parejas serodiscordantes en Kenia y Uganda mostró que TDF-FTC diario redujo las infecciones por VIH en un 73 %. En cambio, el principal punto de discusión en la reunión de mayo se centró en si se debe o no requerir un resultado de prueba de VIH negativo antes de que a un individuo se le pueda recetar TDF—FTC: una salvaguarda que algunos de los que presentaron evidencia al panel de la FDA argumentan que es necesaria para prevenir la aparición de cepas de VIH resistentes a los medicamentos si las personas infectadas recibieran el medicamento.
Michael Weinstein es presidente de AIDS Healthcare Foundation (Los Ángeles, CA, EUA), que realizó una campaña de alto perfil contra PrEP y solicitó a la FDA ampliamente antes de la reunión de mayo. Weinstein le dijo a TLID que aprobar TDF-FTC equivaldría a "un experimento peligroso", pero que "si la FDA finalmente sigue adelante con la aprobación del medicamento para uso preventivo, como mínimo deberían exigir pruebas de VIH como parte del protocolo". Gilead se ha ofrecido a proporcionar pruebas de VIH gratuitas como parte de su estrategia de mitigación de riesgos, pero los detalles de cómo se administrarán aún deben resolverse con la FDA.
Otra preocupación se centra en la adherencia al tratamiento. El ensayo CAPRISA 004 , que demostró que el gel de tenofovir al 1 % utilizado antes y después de las relaciones sexuales reducía significativamente el riesgo de que una mujer se infectara con el VIH, causó sensación cuando se presentó en la Conferencia AIDS 2010 en Viena, Austria, y revitalizó la búsqueda de un modo eficaz de Deberes. Pero hablando con The Lancet en ese momento, co-investigador principal del estudio Salim Abdool Karim describió la adherencia como el “talón de Aquiles de la prueba”. En los 2 años transcurridos desde CAPRISA 004, los datos de los ensayos han llegado abundantes y rápidos, con el ensayo IPrEx en noviembre de 2010, seguido por PrEP y TDF2 de Partners en julio de 2011. Pero han persistido los problemas para mantener y medir la adherencia al medicamento.
"La relación dosis-respuesta observada en estos ensayos subraya la importancia de la adherencia: si no usa PrEP, es decir, tiene un medicamento a bordo cuando está expuesto al VIH, entonces PrEP no puede protegerlo", dice Catherine Hankins, subdirectora. Director de Ciencias del Instituto de Ámsterdam para la Salud y el Desarrollo Globales. “El ensayo FemPrEP se detuvo por futilidad cuando no se observaron diferencias en las tasas de infección por VIH en los dos brazos del ensayo, y los hallazgos iniciales sobre las concentraciones del fármaco sugieren que la adherencia fue muy baja”, explica Hankins. “El ensayo VOICE, también en mujeres, detuvo tanto el gel de tenofovir como el brazo de tenofovir oral por futilidad, y estamos esperando datos sobre los niveles de adherencia”.
Al igual que con las preocupaciones sobre la veracidad del estado serológico respecto al VIH en las personas a las que se les recetó la PrEP, las inquietudes sobre las bajas tasas de adherencia están impulsadas por el temor a la aparición de cepas del VIH resistentes a los antirretrovirales. “Lo que encontramos realmente preocupante es que un uso generalizado sin un control adecuado fuera de situaciones de alto riesgo podría coincidir con el brote de cepas resistentes del VIH, con un impacto negativo en la disponibilidad de herramientas terapéuticas para toda la población”, dicen Giuseppe Pimpinella y Renato Bertini Malgarini, de la Agencia Italiana de Medicamentos, Roma, Italia, quienes argumentan que el uso de antirretrovirales para la PrEP “debe restringirse a grupos seleccionados de pacientes de alto riesgo”. Hankins está de acuerdo. “Tanto a nivel individual como poblacional, es necesario adaptarse a aquellas personas y poblaciones que necesitan enfoques de prevención adicionales y que probablemente se beneficiarían de los programas de PrEP”, argumenta, y agrega que los modelos matemáticos para predecir los resultados de priorizar la PrEP para ciertas poblaciones, incluidos hombres y mujeres transgénero que tienen sexo con hombres, trabajadores sexuales y personas que se inyectan drogas, ha demostrado que en la mayoría de los entornos epidémicos, los programas de PrEP que son más rentables son aquellos para poblaciones clave.
Aunque el costo de un curso de TDF—FTC para PrEP tendrá una clasificación baja en los criterios de aprobación de la FDA, la rentabilidad de cualquier intervención de PrEP es una consideración especialmente importante en los entornos de bajos y medianos ingresos en los que el VIH es más frecuente. predominante. Muchas de las personas con mayor riesgo de infección por el VIH tienen desventajas sociales, señalan Pimpinella y Malgarini, y el precio de los medicamentos (las estimaciones varían entre US $ 6000 y $ 14000 XNUMX) es solo un factor a tener en cuenta al presupuestar PrEP. “Un paquete óptimo de PrEP incluye no solo recetas, sino también componentes como pruebas, seguimiento a largo plazo e intervenciones conductuales de apoyo”, explica Kristin Underhill, miembro del Centro de Investigación Interdisciplinaria sobre el SIDA de la Universidad de Yale en EE. UU.
El caso económico de la PrEP se complica aún más por el posible conflicto de prioridades que surge porque se usan los mismos medicamentos para el tratamiento y la prevención. “Claramente, existen compensaciones cuando se usan los mismos medicamentos en la PrEP que en los programas de tratamiento”, señala Hankins. Ella argumenta que “desde un punto de vista ético, la primera prioridad para los medicamentos debe ser para aquellos que más los necesitan, aquellos que viven con el VIH que son sintomáticos, en declive clínico y que enfrentan una enfermedad significativa y el riesgo de muerte en un futuro no muy lejano”. . Abordar los cuellos de botella del tratamiento actual debería ser la prioridad programática para la mayoría de los países, afirma.
Lo que está cada vez más claro es que la aprobación de la FDA, cuando llegue, estará lejos del final de la historia. “Debido a que el uso de PrEP actualmente es limitado, es difícil predecir exactamente cuáles serán todos los impactos de PrEP en entornos del mundo real”, dice Underhill. “Los participantes en los ensayos clínicos no están seguros de si están recibiendo un placebo o un fármaco activo, y tampoco están seguros de si el fármaco activo es eficaz. Los usuarios del mundo real tendrán diferentes expectativas sobre la eficacia de la PrEP, y se necesitan estudios de seguimiento para comprender cómo encajará la PrEP en su vida diaria”. Ya se están realizando algunos estudios, como el ensayo iPrEx Open-Label Extension, para tratar de abordar algunas de estas preguntas, mientras que Underhill señala el importante papel de continuar la investigación sobre las formas más efectivas de educar y apoyar a los usuarios de PrEP "para para maximizar la seguridad y eficacia de la PrEP en entornos del mundo real”.
El año pasado, la OMS retrasó la publicación de su guía. documento esbozar recomendaciones para un enfoque de salud pública para el tratamiento de parejas VIH serodiscordantes, de modo que pudiera incluir nuevas recomendaciones basadas en la nueva evidencia que salía a la luz en ese momento a partir de los ensayos clínicos de PrEP. Una revisión más completa de la evidencia sobre la PrEP en forma de asesoramiento rápido de la OMS está prevista para julio de este año y allanará el camino para que los países “realicen proyectos de demostración para determinar si la PrEP se puede administrar de manera rentable y culturalmente”. -manera apropiada”, dice Hankins. Mientras tanto, Weinstein ha prometido que "la batalla contra la PrEP acaba de comenzar".
