Por Shari Rudavsky | Indianapolis Star | Abril 11, 2016
AUSTIN, Indiana — Desde el comienzo del brote de VIH, los funcionarios de salud enfatizaron que nada diferenciaba al condado de Scott de muchas otras comunidades rurales donde el uso de drogas opioides se había convertido en una epidemia. Esto podría suceder en cualquier lugar, se le dijo a la gente.
Mucha gente había visto el VIH como una enfermedad de la gran ciudad, algo que podría afectar a las personas en San Francisco o Nueva York. Pero no en Austin, una pequeña ciudad de unos 4,000 habitantes a 80 millas al sur de Indianápolis.
Luego, en febrero de 2015, se reportaron los primeros 30 casos de VIH. A mediados de marzo, el número había subido a 55. Los funcionarios estatales de salud, el gobernador y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades federales buscaban respuestas. Pocas crisis de salud pública se han desarrollado tan rápidamente.
Ahora, un año después, el brote está en 190 casos. Pero la enfermedad es más profunda.
La pobreza envuelve a esta ciudad. Los escaparates vacíos salpican la calle principal. Muchas casas están tapiadas o tienen lonas improvisadas en lugar de ventanas. Menos del 10 por ciento de los residentes de Austin tienen un título universitario. Uno de cada cinco residentes vive por debajo del nivel de pobreza, más de 5 veces la tasa de Indiana.
El consumo de drogas aquí sigue siendo rampante. Algunos usuarios disparan junto a sus hijos o incluso los hijos de sus hijos. En el invierno, hasta 20 usuarios pueden amontonarse en una casa, reuniéndose en el único edificio que tiene calefacción para el día. El poder de la adicción es tan grande que incluso la sensación de un pinchazo con una aguja vacía puede traer alivio.
Sin embargo, hay esperanza.
La respuesta a la crisis del VIH ha centrado la atención y llevado los servicios a un área que durante mucho tiempo quedó en las sombras.
“Creo que tenemos muchas cosas realmente buenas que surgieron del brote de VIH”, dijo Brittany Combs, enfermera de salud pública del Departamento de Salud del Condado de Scott. "Todavía tenemos un largo camino por recorrer."
Los expertos en abuso de sustancias a menudo describen cinco etapas de recuperación, cada una de las cuales es crítica para el éxito a largo plazo. Los muchos usuarios en Austin no están solos al enfrentar la ardua tarea, dice persona tras persona aquí.
La ciudad en sí está en recuperación.
Etapa 1: Conciencia
Todos en Austin sabían que las drogas eran un problema. Simplemente no entendían cuán grande era ese problema.
Lo que sí sabían era que la pobreza y la desesperación habían aumentado a medida que disminuían los recursos, dijo Carolyn King, consultora comunitaria que ha trabajado en servicios sociales en el condado de Scott durante varios años. El hogar de una de las compañías de procesamiento de sopa de marca privada más grandes del país, Austin una vez tuvo numerosos trabajos poco calificados. Con el tiempo, muchos de esos trabajos fueron automatizados o reemplazados por puestos más calificados.
Durante la primera década de este siglo, servicio social tras servicio social cerró sus puertas. Servicios para la primera infancia. Inicio. Capacitación de la fuerza laboral. Una iniciativa contra la violencia doméstica. Incluso la tienda de segunda mano tuvo que cerrar porque la gente no tenía dinero.
“Fue un momento devastador en esta comunidad”, dijo King.
Otras comodidades desaparecieron. Restaurantes. Oficinas de dentista. La tienda de abarrotes.
El Dr. William Cooke llegó en 2004. El nativo de New Albany consideró West Virginia o Kentucky antes de elegir Austin; ninguna otra comunidad que visitó parecía necesitar servicios médicos tan desesperadamente.
Una señal de alerta: después de la graduación, los estudiantes de último año de secundaria acudían en masa a su oficina en busca de la única forma que conocían de obtener ingresos. ¿Podría presentar un formulario de discapacidad para mí?
“No entendían que la discapacidad era algo que se obtiene cuando están discapacitados”, dijo Cooke, quien abrió Foundations Family Medicine en un bloque de oficinas donde viven muchos usuarios de drogas.
El abuso de drogas era común. El condado de Scott tuvo el mayor uso per cápita de OxyContin en el estado. El condado de Floyd, el número 2 en la lista, tuvo una tasa la mitad de alta.
Los profesionales médicos reconocieron el problema. En un momento, los médicos del Scott Memorial Hospital recetaban analgésicos solo para tres días a la vez, dijo King. Para disuadir a los residentes de frecuentar las clínicas que dispensan medicamentos con demasiada libertad, Cooke contrató a un especialista en dolor. Ofreció terapias alternativas para el manejo del dolor, como fisioterapia y masajes.
Nada ayudó. En 2012, el servicio de noticias global británico Reuters escribió un artículo sobre cómo Opana, un nuevo analgésico, había reemplazado a OxyContin como el fármaco de elección después de que un nuevo proceso de fabricación hiciera que este último fuera más difícil de triturar y disolver para su uso por vía intravenosa. ¿La fecha límite? Austin, Ind., donde en tres meses nueve personas sufrieron una sobredosis fatal de medicamentos recetados.
Opana también se reformuló para ayudar a prevenir el abuso, pero los adictos encontraron la manera.
Los médicos del Hospital Scott Memorial, donde también trabaja Cooke, vieron a más y más pacientes entrar con abscesos, hepatitis y endocarditis (una infección del corazón), todo por el uso de drogas por vía intravenosa. Durante algunos años, los médicos se dieron cuenta de que el VIH podría ser la siguiente infección en afianzarse, pero poco podían hacer para intervenir.
“Nos rascábamos la cabeza como comunidad médica de vez en cuando y decíamos: '¿Por qué no vemos más VIH del que vemos?'”, dijo Cooke. "Es cuestión de tiempo. Era algo que simplemente sabíamos”.
Como muchas otras comunidades rurales en los Estados Unidos, el condado de Scott tenía pocas opciones a su disposición para enfrentar el problema. Sin servicios Sin financiación. La clínica de metadona más cercana estaba a 40 millas de distancia, y muchas personas que podrían haberse beneficiado no tenían transporte confiable para llegar allí.
Los que consumían se perdían más de vista, ya los que no les resultaba más fácil olvidar que los usuarios existían que ayudarlos.
“Estableció este entorno donde existía esta subcultura de individuos que se escondían, desconectados del resto de la comunidad”, dijo Cooke. “Fue realmente frustrante. … No era como si no supiéramos que había un problema de drogas intravenosas en las zonas rurales de Estados Unidos, pero simplemente lo ignoramos”.
Muchos de los que consumían vivían a pocas cuadras de distancia entre sí en un vecindario de casas de un piso, muchas con ventanas y puertas tapiadas. A menudo, varias generaciones de una familia se usan juntas. Pocos tenían trabajos estables. En su mayoría, ellos, como muchos de los residentes de Austin que no son adictos a las drogas, eran pobres y blancos.
Jesse McIntosh, de 23 años, comenzó a consumir marihuana con amigos cuando tenía 13 años. En décimo grado, Austin High School lo echó por faltar a clase. Se deslizó aún más en el abuso de drogas, comenzando con Percocet, luego OxyContin y luego Opana. Empezó a inhalar Opana, pero luego, como muchos de sus amigos, McIntosh comenzó a inyectárselo. No por diversión. Para aliviar sus dolores de adicción.
Siguió un ciclo de uso de drogas, arrestos relacionados con drogas, cárcel y liberación.
Cada vez que estaba encarcelado, pasaba por la abstinencia y, tan pronto como estaba libre, volvía a usar drogas.
“Eso es todo lo que sabía, era usar”, dijo. “Esas eran las únicas personas que conocía”.
A nadie le preocupaba contraer el VIH. La gente compartió agujas. La gente reutilizaba la misma aguja hasta que se rompía.
Luego, un trabajador de la salud en el vecino condado de Clark notó algo inusual. En diciembre de 2014, el número de casos de VIH comenzó a aumentar. Los trabajadores de salud pública investigan rutinariamente todos los casos de VIH, entrevistan a los recién diagnosticados y les preguntan sobre cualquier persona a la que puedan haber infectado sin darse cuenta. Rápidamente, los investigadores de salud se dieron cuenta de que todos estos nuevos casos tenían algo en común: las personas habían usado drogas intravenosas.
A mediados de enero, los trabajadores locales alertaron al Departamento de Salud del Estado de Indiana. Estaban viendo un número inusualmente alto de casos de VIH.
Etapa 2: tomar medidas para abordar el problema
La enfermera de salud pública Combs sabía que el uso de drogas era común entre algunas personas, pero rara vez entraba en contacto con los usuarios, ya que educaba a las personas sobre vacunas y enfermedades transmisibles y dirigía una clínica para ancianos.
A medida que se difundían las pruebas del VIH, rápidamente adquirió una idea más clara del alcance del problema. Los investigadores de enfermedades fueron a una casa compartida por seis personas. Todos dieron positivo para el VIH.
Los funcionarios de salud realizaron una conferencia telefónica con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York, que había resistido un brote de hepatitis C entre usuarios de drogas intravenosas en un programa de salud rural. Los expertos de Nueva York siguieron promocionando los beneficios de un programa de intercambio de agujas limpias.
Pero la ley de Indiana prohibió tales programas.
No sabemos qué más puede hacer para detener la propagación, dijeron los expertos de Nueva York.
“Y dijimos, 'Mierda, tenemos un gran problema'”, dijo Combs.
Los funcionarios del Departamento de Salud del Estado tuvieron discusiones diarias sobre los pros y los contras de un programa de intercambio de agujas, dijo el Comisionado de Salud del Estado, el Dr. Jerome Adams.
El CDC abogó firmemente por uno.
El gobernador Mike Pence dijo anteriormente que se oponía al intercambio de agujas como política antidrogas. Pero en este caso, el intercambio de agujas no se usaría para prevenir el uso de drogas sino para ayudar a detener la propagación del VIH. Después de semanas de discusión, el 25 de marzo de 2015, Pence declaró una emergencia de salud pública para el condado de Scott que permitió un intercambio de agujas. Dos días después, el Departamento de Salud informó que 81 personas habían dado positivo por VIH.
Los usuarios que no eran seropositivos se dieron cuenta de que tenían suerte. McIntosh, que había ingresado a un tratamiento en Indianápolis unos meses antes del brote de VIH, respiró profundamente aliviado.
“Doy gracias a Dios en el cielo que esquivé el VIH”, dijo. “Compartí agujas con mucha gente, y Dios sabe que no hice nada para evitarlo”.
Cada semana, a medida que los funcionarios de salud se acercaban para evaluar a quienes habían estado en contacto con personas previamente diagnosticadas, la cantidad de casos aumentaba. En el pico de la epidemia, se diagnosticaban 22 nuevos casos cada semana.
Austin se encontró en un centro de atención poco envidiable. Camiones de medios descendieron de todo el mundo para documentar un brote de VIH que los funcionarios del gobierno calificaron como sin precedentes.
En un momento, dijo Adams, los CDC le proporcionaban al presidente Barack Obama actualizaciones diarias sobre la situación en el sur de Indiana.
Etapa 3: Explorar cómo es la recuperación
Indiana quería que la respuesta abordara más que la epidemia del VIH, más que la adicción a las drogas. La idea era desarrollar un sistema para ayudar a los adictos y enfermos en tantas facetas de sus vidas como fuera posible. Aunque los funcionarios estatales de salud no comenzarían desde cero, sabían que los desafíos que se avecinaban serían difíciles.
“Estamos pasando de la atención basada en episodios a la atención basada en la población. Cuando nos enfrentemos a un brote de paperas, vacunemos a todos. Apaguemos el fuego y sigamos adelante”, dijo Adams. “En el condado de Scott, se trata de observar los indicadores que los ponen en riesgo de este brote de VIH. El brote de VIH es realmente solo un faro que arrojó luz sobre los factores de salud subyacentes”.
La mayoría de los afectados no tenían seguro médico. La mayoría sería elegible para el Plan Healthy Indiana del estado, que cubriría el costo de la atención, las drogas y el posible asesoramiento sobre el abuso de sustancias. Pero inscribirlos no sería fácil. Muchos carecían incluso de una identificación para registrarse.
El estado abrió una ventanilla única que ofrecería una variedad de servicios, que incluyen pruebas de VIH, inmunizaciones y referencias para abuso de sustancias y consejería. La tienda también ayudaría a las personas a obtener certificados de nacimiento.
Aquellos que dieron positivo en la prueba del VIH podrían buscar atención médica que les proporcione medicamentos capaces de reducir su carga viral y poner fin a su capacidad de transmitir la infección a otros. Las personas en riesgo que todavía usaban tendrían acceso a agujas limpias para ayudar a evitar que contrajeran la enfermedad. Las parejas sexuales de las personas seropositivas podrían comenzar a tomar medicamentos conocidos por ayudar a prevenir la infección por el VIH.
Sin embargo, todo esto dependía de llegar efectivamente a aquellos que estaban infectados y en riesgo.
“No había un manual sobre cómo podíamos responder; tuvimos que construirlo”, dijo Pamela Pontones del Departamento de Salud del Estado de Indiana, quien se desempeñó como comandante de incidentes.
Los funcionarios de salud y los líderes de la ciudad sabían que para detener la crisis, necesitarían un enfoque comunitario. Algunos pasos, como la creación de grupos de recuperación, serían relativamente simples.
Otros pasos serían mucho más desafiantes. Tendrían que abordar los problemas que habían afectado a Austin durante mucho tiempo, como la falta de empleos, viviendas asequibles y transporte público.
“Este problema es profundo y, metafóricamente, se debe abordar el suelo”, dijo Lori Croasdell, coordinadora de la Coalición para Eliminar el Abuso de Sustancias en el condado de Scott. “Lo que estamos tratando de hacer es ocuparnos del suelo. … Estamos tratando de volver a enriquecer ese suelo”.
Etapa 4: recuperación temprana
La ciudad incluso tuvo que combatir la percepción de que todos los que vivían allí tenían un problema con las drogas. Los insultos de estudiantes de otros distritos escolares implicaron burlarse de los Austin Eagles como los "Austin Needles", dijo Croasdell.
En su mayor parte, sin embargo, la respuesta nacional fue positiva. Los CDC enviaron funcionarios de salud para ayudar a rastrear los contactos de las personas diagnosticadas, al igual que muchos otros departamentos de salud estatales. En mayo, AIDS Healthcare Foundation estableció una asociación para ayudar a Cooke a cuidar a las personas VIH positivas.
En unos pocos meses, se encontraron menos casos nuevos cada semana. A mediados de junio, el flujo constante de nuevos diagnósticos se había reducido a unos pocos por semana, con un total de 170 casos diagnosticados.
“Lo captamos en tiempo real y lo detuvimos en tiempo real, lo cual es fenomenal”, dijo Cooke.
A fines de junio, el Departamento de Salud del Condado de Scott trasladó la ventanilla única y el intercambio de agujas del oeste del centro cerca de la I-65 a la antigua oficina de Cooke cerca de Main Street, más cerca del vecindario donde viven muchos consumidores de drogas.
A fines del verano pasado, LifeSpring Health Systems abrió una oficina al lado. La proximidad de la oficina al lugar de intercambio de agujas ayuda a animar a algunos usuarios a dar el primer paso, dijo Shonita Fink, terapeuta de LifeSpring.
“Lo que descubrí es que las personas van al programa de intercambio de agujas y luego, después de un período de tiempo, no somos la primera visita, no somos la segunda visita, pero después de un período de tiempo, obtendrán el coraje de cruzar el pasillo y venir a nosotros y decir: 'Hola, ya tuve suficiente'”, dijo Fink.
Las objeciones a los programas de intercambio de agujas incluyen preocupaciones de que simplemente alientan a los usuarios a continuar usando. La gente del condado de Scott está aprendiendo que puede que no sea tan simple como eso.
“Si reciben 10 agujas en lugar de 15, estás reduciendo el daño”, dijo King. “No tiene que ser una cosa de todo o nada. … Tenemos que celebrar los pequeños pasos, y estamos viendo gente que lo intenta. Pero es una enfermedad muy difícil”.
Después de un año de proporcionar agujas limpias, Combs ha visto a algunas personas entrar en recuperación. Algunos lo han logrado. Algunos dejaron de usar solo para volver.
Luego están los que están en algún punto intermedio. Un hombre que antes consumía ahora es adicto a clavarse una aguja limpia y vacía en el brazo. Apenas entra esa aguja vacía, le dice a Combs, se relaja.
Etapa 5: recuperación y mantenimiento activos, también conocida como la parte más difícil
Un año después del brote, los funcionarios de salud pueden registrar muchos éxitos. Desde mediados de julio, solo se han diagnosticado 14 nuevos casos de VIH, dijo Pontones. Cerca del 50 por ciento de los diagnosticados tienen supresión viral, lo que significa que no pueden transmitir la enfermedad a otros, dicen los funcionarios de salud estatales.
Cooke cree que el porcentaje puede ser aún mayor. De las 120 personas con VIH a las que atiende, al menos el 88 por ciento están suprimidos viralmente, dijo.
Austin ahora tiene programas de apoyo y recuperación, dirigidos por personas locales y de otros lugares. Todos los viernes, entrenadores de recuperación laicos capacitados con el programa PEERs (Project Empowerment Effect Recovery Services) de Mental Health America of Indiana conducen desde Indianápolis para dirigir un grupo de recuperación en una iglesia local.
“Realmente se trata de traer esperanza, serenidad y paz y hacerles saber que hay personas aquí que se preocupan por ellos”, dijo Michelle Steel, coordinadora del proyecto PEERS.
Aunque McIntosh no es un entrenador de recuperación oficial, también conduce todos los viernes para participar. Ahora trabaja como vendedor (su jefe también está en recuperación), está comprometido para casarse y planea obtener su GED.
Algunas semanas ve a antiguos amigos en las reuniones de recuperación. Algunos están teniendo éxito. Otros, de los que él se mantiene alejado, todavía consumen drogas.
“Cuanto más tiempo pase, más apoyo siento que habrá allí, y más siento que la recuperación será parte de la vida diaria allí”, dijo.
Persisten múltiples desafíos. Satisfacer las necesidades básicas, como la vivienda y el empleo, no es tarea sencilla.
Este invierno, Combs de repente no pudo encontrar a muchos de sus clientes en los lugares en los que habían estado viviendo. Luego se encontró con una casa que nunca antes había visitado y encontró a 20 personas acurrucadas allí. Esa casa, supo, era la que tenía calefacción y electricidad ese día.
Aunque Cooke reporta un gran éxito entre sus pacientes, Combs se esfuerza por asegurar que los clientes de intercambio de agujas estén al día con sus medicamentos contra el VIH. Combs y su colega, la enfermera de salud pública Jackie McClintock, incluso recogerán recetas para aquellos que no tengan transporte o no paguen los resurtidos.
A Combs le preocupa que este enfoque intermitente de la medicina pueda conducir a la resistencia a los medicamentos. En un viaje reciente a los CDC, conoció a un científico que estudia la resistencia antirretroviral. “Te llamaré en unos años”, le dijeron.
Existen brechas en la terapia de abuso de sustancias. La rehabilitación para pacientes hospitalizados significa una espera de cuatro a seis semanas. No existen clínicas de metadona en el área para ayudar a aquellos que temen la abstinencia sin ella. Muchos de los médicos certificados para brindar otra alternativa, suboxone, no aceptan Medicaid y solo pueden tratar a 100 pacientes al año, lo que genera un mercado negro de suboxone.
“Es muy frustrante no tener disponibles los servicios que necesitamos cuando hay personas que dicen todos los días: 'Queremos dejar de fumar' y no puedes ayudarlos a dejar de fumar”, dijo Combs. “Esto no se va a arreglar de la noche a la mañana. No hay forma."
Se ha ido generando confianza, pero aún queda trabajo por hacer.
A principios de febrero, la policía anunció una redada importante de Opana, la culminación de una investigación que comenzó en junio. Al principio, muchos en la comunidad predijeron que aquellos que la consumían simplemente cambiarían a la heroína a medida que el precio de venta al público de Opana se disparaba.
En cambio, las personas cambiaron a la metanfetamina, un estimulante.
“No tiene sentido”, dijo Combs. “Pero es lo que tienen disponible, y es algo para evitar que se retiren”.
Los funcionarios de salud trataron de ser proactivos para ayudar a aquellos en la comunidad que podrían estar pasando por abstinencia sin acceso al medicamento. El hospital estableció un protocolo para ayudar a los que estaban en abstinencia, alentándolos a no mentir sobre sus síntomas, sino a ser honestos sobre el hecho de que estaban en abstinencia.
Aunque nadie fue. Estaban demasiado asustados, dijo Combs.
Pero poco a poco, la gente empieza a pedir ayuda, a sacar a la luz sus problemas.
Ahí está la esperanza de Austin, dijo Jessica Clay, una de las pocas propietarias de pequeñas empresas de la ciudad. La primavera pasada, justo cuando llegó el brote, ella y su esposo comenzaron a vender productos agrícolas en un puesto al borde de la carretera en Main Street.
Las actitudes han cambiado en el último año a medida que los problemas de drogas de la ciudad han salido a la luz, dijo. Antes del brote de VIH, la gente nunca hablaba de tales desafíos.
“Casi todos en la comunidad tienen a alguien que conocen o un miembro de la familia que tiene un problema de adicción”, dijo Clay, de 30 años, quien usó metanfetamina durante seis años cuando era adolescente y adulto joven.
Si un miembro de la familia tuviera cáncer, la gente no lo ocultaría. Hablarían de ello y buscarían ayuda abiertamente. Eso es lo que debe suceder con la enfermedad de la adicción, dijo Clay, para que las personas puedan pasar por rehabilitación y regresar a Austin para ayudar a la comunidad a prosperar.
Existen señales de que Austin está mejorando. Clay y su esposo ampliaron River's Edge Country Market a un edificio y abrieron un pequeño restaurante. Un Pizza King acaba de abrir. Clay espera con ansias que las muchas tiendas vacías a lo largo de Main Street se llenen de pequeñas tiendas administradas por dueños de negocios locales.
“Tenemos una gran ciudad que ha pasado por un momento realmente difícil”, dijo, “pero no puedo esperar para ver a dónde va en el futuro”.
Llame a la reportera de IndyStar Shari Rudavsky al (317) 444-6354. Síguela en Twitter @srudavsky.
